公法人 東京医師国民健康保険組合
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高額療養費

多額の医療費がかかったとき(高額療養費)

高額療養費とは、1ヶ月に医療機関に支払った額が定められた額(自己負担限度額)を超えた場合に、超えた分が払い戻されるものです。

 

■ 1人の人が同一の月に同一の医療機関で支払った一部負担金が【表1】の自己負担限度額を超えた時、その超えた額が払い戻されます。

【表1】(平成27年1月1日改正)
区分 所得要件 自己負担限度額
基礎控除後の年間所得が901万円を超える世帯 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
<140,100円>
基礎控除後の年間所得が600万円〜901万円以下の世帯 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
<93,000円>
基礎控除後の年間所得が210万円〜600万円以下の世帯 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<44,400円>
基礎控除後の年間所得が210万円以下の世帯 57,600円   <44,400円>
住民税非課税世帯 35,400円   <24,600円>

 

■ 1つの世帯(組合員と医師国保に加入している家族の方)で、1ヶ月21,000円以上の一部負担金が2件以上ある場合、合算して【表1】の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が払い戻されます。

 

■ 1つの世帯で1年を通じて4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降からは自己負担限度額が引き下げられ、【表1】< >内の額を超えた分が払い戻されます。

 

■ 前期高齢者(70〜74歳)の方については、外来受診の限度額は個人毎に計算され、入院については限度額までの支払いとなります。なお、同じ世帯の前期高齢者の方全ての外来と入院の窓口負担を合算し、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。(【表2】参照)

【表2】
区分 自己負担限度額
外来(個人毎) 入院及び世帯単位
W 44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
 ※1…<44,400円>
V 12,000円 44,400円
U 8,000円 24,600円
I 15,000円

※1…< >内は年4回支給を受けた場合の4回目以降の額。

 

具体的な支給基準

1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関(病院・診療所)ごとに計算されます。(大きな病院で複数の診療科を受診した場合、診療科ごとに計算される場合があります。)
入院・外来・歯科は別々に計算されます。
保険診療対象外のものは除いて計算されます。(入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、保険対象外の診療などは含まれません。)

 

申請方法

当組合より該当者の方へ「高額療養費該当のお知らせ(申請書)」をお送りします。

受診されてから約2ヶ月後に医療機関から当組合に診療報酬明細書が届き、当組合で内容を確認した後、該当者の方、又は所得によっては該当する場合のある方へお知らせを送付しています。お知らせが届いた方は、お知らせの内容に従って申請して下さい。申請書には個人番号の記入が必要です。
 なお、診療を受けた月の翌月1日から起算し、2年で時効となり申請する権利が消滅しますのでご注意ください。

 

所得証明書とは

払い戻しを受けるには「所得証明書、住民税非課税証明書」等が必要となります。組合員と医師国保に加入している家族全員分を申請書と同時に提出して下さい。

 

所得証明書の種類 医療機関で受診した年月
平成27年8月〜28年7月 平成28年8月〜29年7月
住民税課税(非課税)証明書(区市町村で発行) 平成27年度分証明 平成28年度分証明

 

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)について

70歳未満の方と、非課税世帯の70〜74歳の方は、同一医療機関における入院及び外来診療について、ひと月の支払額が自己負担限度額を超えた場合、医療機関の窓口で被保険者証と一緒に「限度額適用認定証」(または「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示することにより、窓口での支払いが限度額までとなります。認定証をご希望の方は、組合までご連絡いただき、認定証の交付申請をして下さい。申請書には個人番号の記入が必要です。なお、課税世帯の70〜74歳の方は、被保険者証と高齢受給者証を提示することにより医療機関での支払いが自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証は不要です。


高額で長期療養の必要な病気の方(特定疾病)

厚生労働大臣の指定する特定疾病
・血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全

 

「特定疾病認定申請書」(申請書は当組合にあります。なお、申請書には個人番号の記入が必要です。)と「所得証明書」を提出して頂き、「特定疾病療養受給者証」の交付を受け、被保険者証カードと一緒に病院などへ提示して頂ければ、自己負担額は10,000円又は20,000円となります。

 

電話でのお問い合わせは、こちらをご覧下さい。 >> 業務課 : 3270−6434
   

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